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健保刪除罕見疾病用藥的相關問題(三) |
壹、前言
前篇著文揭示了本文所欲處理的問題,並且將假設之事實提出:緣聲請人黃穎之自民國96年初因吞嚥困難、行動遲緩不便、記憶力衰退等就診,經台大醫院確診為罹患「尼曼匹克症」,須終生服用「ZAVESCA」藥物持續治療紓緩症狀。聲請人確診後即依罕見疾病防治及藥物法第三十三條第一項、經行政院衛生署衛署保字第0940009922號令訂定發布施行之罕見疾病防治及藥物法醫療補助辦法,及健保審 字第 0940095196號公告(附件一參照)給付規定,獲得健保用藥及負擔補助。惟行政院衛生署於衛署藥 字第 0980032249 號函公告(附件二參照)此不再列屬罕見疾病藥物,於此聲請人不但無法向健保局請領藥物負擔給付而須全額自付藥費,另有罕病藥物無法合法核發使用許可證致使病患在國內門診無藥可用之困境。自此出現健保刪除罕見疾病用藥之相關憲法問題;本文接續上篇著文,提出詳細論證理由如下:
參、論證理由
2.系爭條文作為憲法委託效力下之形塑
我國憲法中涉及社會國原則之條文,在體例上大多規定在「基本國策」一章之中。基此,欲探究我國憲法中社會國條款之規範效力,實無法規避基本國策規定在我國憲法中定性之前提性問題。
晚近,我國憲法學者開始嚴正反省我國憲法基本國策的規範效力問題。不同於德國基本法對於社會國原則之規範採取中立與極簡態度,而容任立法者享有廣泛之立法形成自由,我國憲法基本國策仍維持著立憲之初的原始架構,定有諸多目標、屬性、授權密度、內容相異之條款。抑有進者,在增修條文第十條更進一步為本文基本國策作增補。此說明我國修憲者有意自為一定具體化程度之社會政策方向指引,而不願全數委由立法形成。論者嘗區分指出,我國憲法基本國策內容豐富,依其效力不同,可區分為「方針條款」、「憲法委託」、「制度性保障」、以及「公法權利」四種類型(附件六參照)。
若聚焦於社會憲法領域,第一五五條及增修條文第十條第八項推行社會保險制度係屬憲法委託屬性,立法者負有立法義務以之實現。但觀諸大法官解釋實務,如釋字第五九六號解釋理由書中提及:「憲法第一五三條第一項規定,國家謂改良勞工之生活,增進其生產技能,應制定保護勞工之法律,實施保護勞工之政策。惟保護勞工之內容與方式應如何設計,立法者享有一定自由之形成空間。」似認為立法者採行何等政策、手段與方式,享有高度形成空間。
至於增修條文第十條第五項之全民健康保險,從立法者負有立法形成義務並享有廣泛之裁量空間而言,故仍屬憲法委託(附件七參照)。然除此之外,若從保險制度存立之觀點出發,強調立法者不得透過法律使該制度實現社會安全之實質內涵受到架空,形同虛設者,則又屬於一種制度性保障(附件八參照)。
綜上所述,無論從抽象層級較高,著重於價值決定及國家發展方向,而被定性為「國家目標規定」之社會國原則觀察,抑或自內涵及任務較為具體,屬於「憲法委託」或是「制度性保障」之各該基本國策社會國條款出發,皆可導出其對國家公權力之行使具有法拘束力之結論。就立法者而言,負有以立法方式積極形成各相關社會政策及法律之憲法上作為義務;就執行權而言,除負有義務執行各相關社會法規外,在享有判斷餘地或裁量空間時,亦應以社會國原則及各該具體社會國條款所揭示之價值決定、基本精神,以及方向綱領作為法律概念具體化之解釋原則與裁量行使之考量基準。
3. 社會保險的憲法規範
憲法的規定雖然提供社會保險與全民健保明確的依據與架構,但並不代表若無憲法規定,國家就能免除該項義務。大法官解釋釋字第四八五號謂:「促進民生福祉乃憲法基本原則之一,此觀憲法前言、第一條,基本國策及憲法增修條文第十條之規定自明。」國家推行民生福祉,屬於憲政秩序不變的基本價值,這項憲法條文共同內涵的基本價值,其意義尤甚於憲法條文,不論憲法條文或者國家政體如何更動,均無損憲法基本原則、基本價值的最高地位。國家推行民生福祉,建構社會安全,已屬現代國家面對社會利益衝突、階級對立所必然採行的緩解機制,不待憲法規定。民生福祉對於社會安全憲法條文的意義,即在提升實證法成為憲法不變的規範基礎,表彰國家的目的與價值。
確立憲法上意義之後,更能全面地掌握全民健康保險法(下稱「健保法」)的立法目的。健保法的立法目的在於落實憲法對於全民健保的規範意旨,也落實國家對國民的健康照護。但是健保法並不等於全部的國家義務,例如對於健保法規範以外的罕見疾病患者長期照護用藥問題、罕見疾病的防治等,也得依據相同的社會保險模式單獨立法,或修訂加入健保法。此外,健保法既旨在落實全民健保,屬於社會保險的一環,當然內含社會保險的理念。在釋字第四七二號中,大法官透過對憲法基本國策的解釋,認為健保法的立法目的,係基於憲法第一五五、一五七條以及憲法增修條文第十條第五項。換言之,除健保法第一條所規定的「增進全體國民健康,提供醫療保健服務」之外,現行健保制度的屬性既為社會保險,也具有社會救助特性;制度的目的,既為實現「所得重分配」(附件九參照),也為「醫療資源合理分配」(附件十參照)。同此,罕病法亦應內含同樣的制度設計意旨,而與健保法一同構成社會保險制度,並特重罕見疾病患者的用藥權益及罹病生活水準之維持。基於憲法委託之意旨,立法者諸此均享有廣泛立法形成空間。
(二)作為義務之下的立法形成空間
蘇俊雄大法官在釋字第四七二號解釋所提之協同意見書概述了此項結論:「按憲法增修條文第十條第五項規定,國家應推行全民健康保險。在此項『憲法委託』之下,立法者固然具有規劃建構全民健康保險制度的正當性以及積極作為的義務,並且對於此項『國家目標』(Staatsziel)的實現方法擁有廣泛的政策形成空間。」復於釋字第五五O號解釋的協同意見中再度肯認說明,並進一步強調立法者的合理政策決定應為釋憲機關較寬鬆之審查以為充分尊重。
綜合以觀,學界大抵認定,憲法第一五三、一五五條與增修條文第十條第三項之類牽涉社會國形塑的基本國策規定,對立法者是具有拘束力,立法者對此的不作為可能構成違憲的立法怠惰;而釋憲實務,無論是多數意見或個別大法官的見解,則不僅確認此類規定對立法機關的拘束力,並進一步要求立法者在據此形成各種制度時應遵循各該規定的意旨。社會國的憲法委託一方面強調國家調整社會不平等的任務,賦予其衡平措施以憲法上的正當性根據,另一方面則要求立法者在形塑相關制度時必須始終取向此一目標,並且不得危及自由社會的存立。
(三) 作為義務之外亦須關照立法作為程度
立法者基於憲法委託,有義務去形塑具體制度,落實憲法精神;但是否完全聽任立法者就具體制度的手段、內容等享有全部決定空間,仍值討論。質言之,立法者創立罕見疾病防治及藥物法固然為憲法增修條文要求建立全民健康保險之社會保險法制下的明文;然而,怎樣的全民健康保險體制才符合憲法的要求,而為立法者所應推行者,則非無討論的餘地。論者有謂,全民健保的任務限於「提供最基礎的健康照護」,並傾向以比例原則(附件十一參照)、平等原則(附件十二參照),以及要求對於憲法委託立旨目標的始終達成(附件十三參照),作為立法合憲作為程度的檢視門檻。蘇俊雄大法官於釋字第四七二號解釋所提之協同意見書中亦有提及:「…有立法形成自由;但是其就此所作的規制,仍然必須合乎憲法保障人民自由權與平等權的規範要求,不得逾越憲法就其規範形成自由所設定的框架界限」
基此,可值探討的是,本案罕病法之系爭立法規定內容究竟是否能夠確保自社會國原則之憲法內涵所得導出的,國家在對罕見疾病用藥權益與負擔補助方面是否能夠實現社會國原則之憲法上最低要求基準「人性尊嚴」?以及,能否始終緊貼著設計社會保險制度的憲法意旨:促進民族健康、落實對國民的健康照護,防止國民「因貧忌醫」、「因病致貧」?此應先自全民健康保險之制度設計內涵及意旨,為全盤之探討與理解。質言之,探究立法者於全民健康保險制度的形塑上具有何等程度的基於憲法委託而生之義務,前提必須對於全民健康保險之制度有一概括的理解,故概略介紹本制度如下。 |
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